《全民医疗保障“十五五”规划》发布

　　8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》。《规划》明确，到2030年，基本医保参保率每年保持在95%左右，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区，即时结算基本医保基金支出覆盖率达80%以上，全部统筹地区实现生育津贴直接发放到个人。

　　《规划》单列“推行长期护理保险”专项，明确从市地级统筹起步，有条件的省份可探索推动省级统筹；建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，实行筹资动态调整；建立公平适度的待遇保障机制，合理确定保障对象、服务项目和待遇标准；探索建立参保激励约束机制，逐步扩大覆盖面。

　　《规划》将深化医药服务改革作为重点内容，从医保目录、支付方式、医疗服务价格、药品耗材价格形成机制、集中采购等方面系统部署。《规划》要求，完善医用耗材医保通用名管理，实现医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一规范，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，推动按病组和病种分值付费融合发展。全面建立医疗服务价格分类形成机制，探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出及时新增或优化价格项目。

　　《规划》将“医保助力基层医疗卫生专项行动”列为民生实事，明确把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，完善不同等级医疗机构差异化报销政策，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同价”。

　　《规划》将健全基金管理和监管体系作为独立部分，强调全流程、全链条管理。《规划》提出，科学编制预算，增强预算刚性约束，建立健全基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环管理机制。统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，统筹推进医药机构事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，探索人工智能等前沿技术运用，推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用。

　　国家医保局规划财务和法规司相关负责人表示，《规划》具有“新、统、管、服”4个特点：“新”，即助力新产业、新业态，推动长护险落地，推出新目录；“统”，即推进省级统筹，统一规范大病保险制度与医保标准化体系，推动长护险统一建制落地；“管”，即开展从基金预算、运行到使用的全链条管理，并将管理链条从管机构延伸到管人；“服”，即服务主体更多样、链条更完整，覆盖参保人员、医药机构、医药企业和商保机构等。未来5年，医保基金监管力度将继续保持、体系将不断完善，监管长效机制将从管机构向管人不断延伸；定点医药机构管理要明确总量、调整存量、优化增量、提高质量，实行分级分类管理和绩效评价，科学动态调整。