医保支付方式改革有关情况介绍（第3期）

　　党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

　　2019年按病种付费改革启动以来，基金支出总量持续增长，同时通过优化分配结构、完善激励约束机制，实现了医保基金、医疗机构与参保群众的多方共赢。改革不仅保证了医保基金的平稳运行，更引导医疗资源优化配置、医疗机构规范运营，为医疗卫生事业高质量发展提供了有力支撑。

　　按病种付费改革不影响医保基金支出的总量

　　2025年，全国基本医保基金收入3.59万亿元，基金支出超过3万亿元。基金支出的主要流向是定点医疗机构和定点零售药店，其中定点医疗机构占绝大部分，医保基金一直以来也是医疗机构收入的重要来源。

　　2019年以来，医保基金累计支出17.78万亿元，年均增速6.81%，持续保持较快增长，按病种付费并没有减少基金支出的总量。

　　按病种付费以总额预算管理为前提，因此医保部门要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则确定，在统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素情况下，确定医保基金向统筹地区内定点医疗机构支付的区域总额。也就是说，在保证基金安全可持续的情况下，医保部门在制定区域总额时会考虑一定影响因素，保持总额的“惯性增长”。

　　在区域总额增长的前提下，各地用于按病种结算的医保资金也呈增长趋势。2025年按病种付费结算医保基金约9155.2亿元，占符合条件医疗机构结算住院基金总额（不含异地）的89.3%，较2024年增长约9.3个百分点。

　　按病种付费优化医保基金分配结构

　　按病种付费以主要诊断相同，手术操作和医疗资源消耗相似为标准对病例进行分组，通过将原来的以医疗服务项目、药品、耗材等为付费单元转化为以病种为付费单元。2025年全国各统筹地区已全面落地方案实行2.0版分组方案，贵州、云南、青海等省份的部分统筹地区直接使用了国家版分组。浙江、广西等省份在省级层面上制定了全省统一的病种分组方案，其中DRG细分组数量多在650-850组之间，DIP病种库多在6000-9000个病种之间。

　　各地还结合实际制定了符合基层医疗机构收治的病种，如江苏制定了DRG基层病种50个，山东制定DIP基层病种105个，在统筹地区内基层病种实行“同病同付”，有效支持基层医疗机构收治相应病例，引导资源下沉，促进分级诊疗。针对高级别医疗机构收治的疑难重症，医保部门规定如果资源消耗明显超出病种支付标准，或使用了有价值的新药耗新技术等，医疗机构可以申请特例单议，符合条件的可以按项目付费。这样一来，通过医保支付的引导作用，既促进了“常见病”在基层就诊，又引导高级别医疗机构找准功能定位，多收治疑难重症，提高诊疗技术水平。

　　此外，部分地方医保部门在制定按病种付费政策时，还会针对部分医疗机构、部分学科完善个性化支付政策，如，针对医疗机构收治老年患者较多，对老年病例较为集中的病种提高相应权重或分值，体现对医疗机构的支付倾斜。对妇产、儿科等任务繁重但相对弱势的学科，医保支付也有相应支持政策，因此以病种为付费单元不仅能调节机构间的资金分配，也能有针对性的调节不同学科、科室间的资金分配。

　　结余留用资金支持医疗机构健康发展

　　在按病种付费“结余留用、超支分担”的激励约束机制作用下，医疗机构逐步转变运营思路，不再盲目追求收治患者数量、扩大运营规模，而是更注重控制成本、规范诊疗，提升资源利用效率，杜绝资源浪费。一些管理好、适应改革要求的医疗机构获得了医保结余资金，使原来按项目付费时期可能被过度消耗的医保基金变成了医疗机构的“阳光收入”，如河北、河南2025年全省获得结余留用基金的医疗机构数量分别为2212家、3436家，同比分别增加了54.6%、36.6%，结余留用金额为8.56亿元、15.1亿元，同比分别增加161%、14.6%。医疗机构可以将结余留用资金作为正常业务收入，用于机构建设、学科发展和人员绩效，医保基金真正成为医疗机构的“赋能金”。