关于对医保支持基层医疗卫生服务发展若干措施的政策解读

　　近期，省医保局联合省发展改革委、省卫生健康委结合我省实际，就发挥医保功能、促进基层医疗卫生服务发展，研究制定了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展若干措施》（以下简称《若干措施》），从优化医保基金管理、深化支付方式改革、完善医保待遇政策、落实药品供应保障、优化价格与服务管理、提升基层业务能力等六方面16项工作进行了落实。

　　一、出台背景

　　为贯彻落实国务院办公厅《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》和国家医保局、发展改革委、卫生健康委《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》精神，本着“强基层、固基础、保基本”原则，通过优化医保政策、强化服务保障、深化支付改革等措施，推动医保基金向基层倾斜、服务向基层延伸、资源向基层下沉，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能，省医保局联合省发展改革委、省卫生健康委结合我省实际，就发挥医保功能、促进基层医疗卫生服务发展，研究制定了《若干措施》，切实保障群众在基层“看得上”“看的起”“看的好”病，推动实现基层医疗卫生机构得发展，参保群众得实惠，医保基金可持续。

　　二、《若干措施》在优化医保基金管理、强化基层倾斜保障方面有何具体举措？

　　一是科学编制基金总额预算。坚持收支平衡、略有结余，综合考虑医保筹资水平、定点医药机构资源配置、基层机构、诊疗量、参保人数等影响医保基金收支的各种因素，科学合理编制医保基金预算，年度新增医保基金原则上要适当向基层倾斜。二是推进紧密型县域医共体总额付费。继续稳步推进全省紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费工作，压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜力度。三是提升基金结算效率。落实医保基金预付政策，向管理规范、基金支出占比高、信用良好等符合条件的基层定点医疗机构加大预付力度。对信用等级高的基层机构，适当降低医保服务质量保证金比例。

　　三、《若干措施》在深化支付方式改革、引导分级诊疗落地方面有何具体举措？

　　一是推行基层门诊多元支付。探索适宜基层的门诊按人头付费与慢病管理相结合的多元复合支付方式。二是扩大基层病种（组）数量，推动同病同付。三是完善住院按病种付费配套机制。加大对基层倾斜力度，在现行基层医疗卫生机构基本系数基础上增加不少于5%。优化医保数据定向发布，探索医保支付对基层转诊会诊支持政策，建立转诊会诊费用多方合理分担机制。支持基层医疗机构对开展中医日间病房治疗的中医优势病种实施按病种付费。

　　四、《若干措施》在完善医保待遇政策、提升基层就医获得感方面有何具体举措？

　　一是强化门诊保障力度。职工医保普通门诊统筹起付标准原则上确定为100元，政策范围内支付比例不低于50%。持续推进门诊慢特病病种范围、认定标准规范与统一，逐步统一省内门诊慢性病、特殊疾病保障范围和保障水平。对符合条件的慢病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方。二是优化住院差别化支付。合理设置不同级别医疗机构住院报销比例。三是扩大基层医保定点覆盖。合理规划医保定点医药机构资源配置，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理。加强基层医疗卫生机构信息化标准化建设。

　　五、《若干措施》在加强药品供应保障、确保基层用药安全方面有何具体举措？

　　一是建立、健全“县、乡、村一体”的用药衔接联动机制。健全医共体内药品“采购、配送、使用”一体化管理机制，实现县乡村处方规范流转、用药需求精准匹配。医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。二是进一步扩大集采政策覆盖面。积极鼓励引导支持基层医疗卫生机构优先配备使用集采中选药品，不断扩大常见病、慢性病等药品采购、配备、使用范围。卫生健康部门建立基层紧缺药品登记反馈制度，加强监测调度，医疗保障部门对供应不及时的企业通过督导、约谈等方式确保集采药品及时配送。

　　六、《若干措施》在优化价格与服务管理、激发基层服务活力方面有何具体举措？

　　一是规范基层医疗服务价格项目，鼓励基层医疗卫生机构规范使用上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费(复诊)以及中医、康复类等价格项目。二是优化基层医疗卫生机构价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，分类优化基层价格体系，合理缩小各级医疗机构间一、二级手术及护理、影像检查、检验等价格项目的价格差异；推进换药、注射、输液、采血等项目区域内价格相对协同。

　　七、《若干措施》在提升基层业务能力、增强基层服务水平方面有何具体举措？

　　一是丰富和拓展医保智能体场景应用。支持各级医保部门通过医保能力提升补助等资金，为基层经办站点和基层医疗卫生机构配备医保综合服务等终端设备，推进基层医疗卫生机构刷脸支付，提升基层医保经办便民服务水平。加强对基层医疗卫生机构和医务人员医保政策业务培训和指导，不断提升基层医疗卫生机构医疗保障服务能力。二是鼓励基层医疗机构提供长护服务。鼓励有条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理，因地制宜开展护理服务，探索由家庭医生参与失能等级评估。三是支持基层开展多元化家庭医生签约服务。支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，家庭医生签约服务与一般诊疗费挂钩，基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好编码管理和医保支付。

　　相关链接：河北省医疗保障局 河北省发展和改革委员会 河北省卫生健康委员会印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展若干措施》的通知